Aanvraag vakantiedialyse

Persoonlijke gegevens

Naam & voornaam patiënt *

Thuisadres patiënt *

E-mail *

Telefoon *

Geboortedatum (dd/mm/jjjj) *

Naam dialysecentrum *

Adres dialysecentrum *

Telefoon *

Fax

E-mail huidig dialysecentrum *

Vakantie adres*

Telefoon

Fax

Voorkeur dialysecentrum *

Dialyse vanaf (dd/mm/jjjj) *

Dialyse t.e.m. (dd/mm/jjjj)*

Ik ga akkoord met de Privacy Policy *

Waar kan u ons vinden?

AZ Sint-Lucas
Sint-Lucaslaan 29
8310 Assebroek, Brugge

AZ Alma
Ringlaan 15
9900 Eeklo

AZ Zeno (Campus Knokke)
Kalvekeetdijk 260
8300 Knokke-Heist

AZ Damiaan
Gouwelozestraat 100
8400 Oostende